Prettig Bevallen in het weekend

Aanmeldingsformulier Weekendcursus

Graag volledig invullen en verzenden, we nemen zo spoedig mogelijk contact met jullie op.

• Naam*
  Voornaam Achternaam
• Naam partner*
  Voornaam Achternaam
• Adres*
  Straat + huisnummer Postcode Plaats
• Telefoon*
• E-mailadres*
• We willen ons inschrijven voor een cursus:*
  • Groepscursus zaterdag van 10.00 -15.00 inclusief lunch, € 240,00,
  • Privé cursus 2 x 2 uur in één weekend of verdeeld over twee weekenden. We nemen contact met jullie op om de data in te plannen, € 350,00
• Datum groepscursus
  Zaterdag 2 februari 2020 van 10.00-15.00 uur, AlmereZaterdag 22 februari 2020 van 10.00-15.00 uur, AlmereZaterdag 15 februari 2020 van 10.00-15.00 uur, NieuwkuijkZaterdag 14 maart 2020 van 10.00-15.00 uur, NieuwkuijkZaterdag 21 maart 2020 van 10.00-15.00 uur, AlmereZaterdag 4 april 2020 van 10.00-15.00 uur, NieuwkuijkZaterdag 25 april 2020 van 10.00-15.00 uur, ZaltbommelZaterdag 9 mei 2020 van 10.00-15.00 uur, NieuwkuijkZaterdag 23 mei 2020 van 10.00-15.00 uur, ZaltbommelZaterdag 6 juni 2020 van 10.00-15.00 uur, NieuwkuijkZaterdag 27 juni 2020 van 10.00-15.00 uur, ZaltbommelZaterdag 11 juli 2020 van 10.00-15.00 uur, Nieuwkuijk
  Let hierbij op de uitgerekende datum, we adviseren de cursus te volgen tussen 31 en 37 weken zwangerschap.
• Uitgerekende datum*
• Wordt dit jullie eerste bevalling?
  • ja
  • nee
• Indien nee, geef korte beschrijving van eerdere bevalling(en)
• Al eerder de cursus Prettig Bevallen gevolgd
  • ja
  • nee
• Naam verloskundige ( praktijk) of gynaecoloog
• Vraag of opmerking
• Toestemming*
  • Ik geef hiermee toestemming om boventaande gegevens te verwerken. De verwerking is noodzakelijk met het oog op de uitvoering van onze diensten en het geven van de cursus. Jullie hebben te allen tijde het recht om deze toestemming weer in te trekken.
• Phone
  This field is for validation purposes and should be left unchanged.